SỞ GDĐT…….…………………MÃ SỞ:


CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM




Độc lập - Tự do - Hạnh phúc




PHIẾU ĐĂNG KÝ XÉT CÔNG NHẬN TỐT NGHIỆP THPT
(Thí sinh dự thi chỉ để lấy kết quả xét tuyển sinh ĐH, CĐ thì KHÔNG PHẢI khai Phiếu này.
Thí sinh nộp Phiếu này tại nơi thí sinh nộp Phiếu đăng ký dự thi kỳ thi THPT quốc gia)

A. THÔNG TIN CHUNG

1. Họ, chữ đệm và tên của thí sinh (Viết đúng như giấy khai sinh bằng chữ in hoa có dấu)
......................................................................................................................................................................Giới (Nữ ghi 1, Nam ghi 0)



2. Ngày, tháng và 2 số cuối của năm sinh









(Nếu ngày và tháng sinh nhỏ hơn 10 thì ghi số 0 ở ô bên trái)Ngày Tháng Năm
3. Nơi sinh (Tỉnh hoặc thành phố):................................................................................................................................
4. Dân tộc(Ghi bằng chữ):.........................................................................................................................................
5. Giấy chứng minh nhân dân số (Ghi mỗi số vào một ô)















6. Thí sinh tự do(Đánh dấu “X” vào ô tương ứng nếu là thí sinh tự do)




B. THÔNG TIN ĐỂ XÉT CÔNG NHẬN TỐT NGHIỆP THPT
7. Điểm trung bình cả năm lớp 12: ........................
8. Xếp loại cuối năm lớp 12: Hạnh kiểm:…………………………...… Học lực:…..……. …….….
9. Hình thức giáo dục phổ thông:(Đánh dấu “X” vào ô tương ứng)
THPT


GDTX



Đối với hình thức GDTX, ghi rõ năm hoàn thành chương trình GDTX cấp THPT



10. Đối tượng miễn thi tốt nghiệp: (Đánh dấu “X” vào ô tương ứng nếu thuộc đối tượng miễn thi tốt nghiệp)



11. Điểm khuyến khíchđược cộng thêm:
- Chứng nhận nghề phổ thông, xếp loại :………………. , điểm cộng: …..……
- Đoạt giải trong các kỳ thi (chọn giải cao nhất)do Ngành Giáo dục tổ chức hoặc phối hợp với các ngành chuyên môn khác từ cấp tỉnh trở lên tổ chức ở cấp THPT, gồm: thi học sinh giỏi các môn văn hoá; thi thí nghiệm thực hành (Vật lí, Hoá học, Sinh học); thi văn nghệ; thể dục thể thao; hội thao giáo dục quốc phòng; cuộc thi khoa học kỹ thuật; viết thư quốc tế: giải ………………, điểm cộng:……
- Chứng chỉ ngoại ngữ trình độ: ……, điểm cộng: …..Chứng chỉ tin học trình độ: ………, điểm cộng: …..……
- Tổng điểm được cộng thêm : …………………………(không quá 4 điểm)
12. Diện ưu tiên xét tốt nghiệp: (Ghi kí hiệu theo diện hướng dẫn)……….…………………….
. HỒ SƠ KÈM THEO
1. Học bạ:…..………………………….……..…… Có ( không (
2. Giấy khai sinh (bản sao):…..……………………. Có ( không (
3. Bằng tốt nghiệp THCShoặc trung cấp (bản sao): Có ( không (
4. Chứng nhận miễn thi tốt nghiệp:…..…………… Có ( không (
5. Chứng chỉ miễn thi ngoại ngữ:…..……………… Có ( không (
6. Giấy chứng nhận nghề:…..……………..... Có ( không (
7. Giấy chứng nhận đoạt giải trong các kỳ thi:… Có ( không (
8. Chứng chỉ ngoại ngữ (GDTX): ………………… Có ( không (
9. Chứng chỉ tin học (GDTX):…………………… Có ( không (
9. Giấy xác nhận điểm bảo lưu:.…………………….. Có ( không (
10. Giấy tờ khác (nếu có):…………….……………….…………..………………………….……………….…
…..………………………….……………….…………..………………………….……………….…………….
D. CAM ĐOAN


Tôi xin cam đoan những lời khai trong Phiếu đăng ký xét công nhận tốt nghiệpTHPT này là đúng sự thật, nếu sai tôi xin chịu xử lý theo các quy định hiện hành.

Ghi chú: Sau ngày thi, mọi yêu cầu sửa đổi bổ sung nội dung lời khai sẽ không được chấp nhận.
Ngày tháng năm 2015.
Chữ ký của thí sinh
Ngày tháng năm 2015
Người nhận hồ sơ
(Ký, ghi rõ họ và tên)
.............................................................
.............................................................
Ngày tháng năm 2015
THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ ĐKDT
(Ký tên và đóng dấu)
.............................................................
.............................................................




Mặt sau:
HƯỚNG DẪN VỀ CÁC DIỆN ƯU TIÊN VÀ ĐIỂM KHUYẾN KHÍCH
I. DIỆN ƯU TIÊN XÉT TỐT NGHIỆPThí sinh thuộc một trong các diện:
1. Diện 1: Không được cộng điểm ưu tiên.
Còn gọi là diện bình thường. Ký hiệu: D1
2. Diện 2: cộng 0,25 điểm đối với thí sinh thuộc một trong những đối tượng sau:
a) - Thương binh, bệnh